BAŞVURU YÖNTEMİ | BAŞVURUNUN YAPILACAĞI ADRES | BAŞVURU GÖNDERİMİNDE BELİRTİLECEK BİLGİ |
Başvuru sahibinin, kimliğini tespit etmeye yarayan belgeler ile bizzat gelerek başvuru formunun ıslak imzalı bir kopyası ile başvuruyu yapması | “Kültür Mah. Ali Çetinkaya Bulvarı No:2/3 Konak İZMİR” | Başvurulan belgelerin konulduğu zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
Noter vasıtasıyla tebligat yapılmak suretiyle başvurunun yapılması | “Kültür Mah. Ali Çetinkaya Bulvarı No:2/3 Konak İZMİR” | Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
Başvuru Formu İşbu Başvuru Formu 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. ve 13. maddeleri uyarınca yapılacak başvuruları ivedilikle, etkin ve kapsamlı bir şekilde talebiniz doğrultusunda değerlendirebilmek ve yasal süresi içerisinde çözümleyebilmek adına, veri sorumlusu sıfatıyla Prof. Dr. Mete AKISU tarafından hazırlanmıştır. Prof. Dr. Mete AKISU veri güvenliğini sağlamaya yönelik, kimlik ve yetki tespiti yapabilmek amacıyla ek bilgi, belge ve evrak (Örneğin, nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Lütfen, işbu Başvuru Formu kapsamında ilettiğiniz bilgilerin doğru ve güncel olmasına dikkat ediniz. Prof. Dr. Mete AKISU işbu Başvuru Formu içeriğinde yanlış veya eksik bilgi verilmesi ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde söz konusu yanlış veya eksik bilgiden ya da yetkisiz başvurudan kaynaklı taleplerden dolayı herhangi bir sorumluluk kabul etmemektedir. BAŞVURU SAHİBİNİN İLETİŞİM BİLGİLERİ: Adı/ Soyadı: T.C. Kimlik Numarası/Pasaport Numarası: Telefon numarası/Faks numarası: Elektronik posta adresi: (Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.) Adresi:
Prof. Dr. Mete AKISU ile olan ilişkinize dair aşağıda sizin için uygun olan seçeneği işaretleyerek, mevcut ilişkinin halen devam edip etmediğini belirtiniz. Hasta Çalışan Hasta Yakını Hizmet Sağlayıcı Ziyaretçi Diğer ( ………………………)
Yukarıda Prof. Dr. Mete AKISU’ya sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, işbu Başvuru Formunun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi için ve sizinle bu konuda iletişime geçilebilmesi amacıyla alınmakta ve başka amaçlarla veri işlemeye konu olmamaktadır. KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDAKİ TALEBİNİZİ BELİRTİNİZ.
Aşağıda Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesi gereğince talep edebileceğiniz haklar yer almaktadır. Kullanmak istediğiniz hakkı/hakları seçerek, yanında yer alan açıklamalar kısmına bu konuyla ilgili detaylı talebinizi belirtiniz.
TALEBİN SONUÇLANDIRILMASI
Yukarıdaki Başvuru Formunu doldurmak ve imzalamak suretiyle Prof. Dr. Mete AKISU’ya iletmiş olduğunuz başvurunuz, Kanun’un 13/2. maddesi gereğince, talebin niteliğine göre, talebinizin ulaştığı tarihten itibaren en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde, Kişisel Verilerin Korunması Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret alınabilir.1 Prof. Dr. Mete AKISU talebinizi kabul eder veya gerekçesini açıklayarak reddeder ve cevabını, Kanun’un 13/3. maddesi gereğince yazılı veya elektronik ortamda tarafınıza bildirilecektir.
Başvurunuza Prof. Dr. Mete AKISU tarafından verilecek cevabın, tarafınıza bildirilmesi yöntemini seçiniz.
⃝ Cevabın “BAŞVURU SAHİBİNİN İLETİŞİM BİLGİLERİ” kısmında belirtmiş olduğum adresime posta aracılığı ile gönderilmesini istiyorum.
⃝ Cevabın “BAŞVURU SAHİBİNİN İLETİŞİM BİLGİLERİ” kısmında belirtmiş olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.
⃝ Cevabı elden teslim almak istiyorum.
VERİ SAHİBİ BEYANI
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurusunun, yukarda belirtilen talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu “Veri Sorumlusuna Başvuru Formu”nda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.
BAŞVURU SAHİBİNİN ADI/SOYADI:
İMZA:
BAŞVURU TARİHİ:
|